Kohti systeemistä arviointia: yksilötason vaikutukset esiin terveydenhuollon sosiaalityössä

Perehdyin viime vuonna terveydenhuollossa tehtävään sosiaalityöhön tehdessäni maisteriopintoihin sisältyvää käytännön harjoittelua eräässä vuodeosaston ja poliklinikan käsittävässä erikoissairaanhoidon yksikössä. Kyseisessä yksikössä potilaiden ohjautumisen peruste oli vakava fyysinen vammautuminen, jonka kuntoutukseen toimipaikan moniammatillinen työ keskittyi. Yksikön sosiaalityössä ei asetettu kuntoutujakohtaisia tavoitteita eikä seurattu asiakkaan kuntoutussuunnitelmaan kirjattujen seikkojen edistymistä tai toteutumista sosiaalityön antaman tuen ja tekemien interventioiden näkökulmasta. Havaitsin kuitenkin, että verraten pienillä työn dokumentaation ja seurannan systemaattisilla muutoksilla voitaisiin merkittävästi edistää etenkin yksilötason vaikutusten arviointia sosiaalityössä.

Terveydenhuollossa tehtävän sosiaalityön erityisyys suhteessa perinteiseen aikuissosiaalityöhön ilmeni nähdäkseni kolmessa asiakastyön luonteeseen ja toteutukseen liittyvässä piirteessä, joita on tarpeen huomioida suunniteltaessa vaikutusarviointien rakennetta ja tiedonkeruun kohdentamista sairaaloissa ja muissa terveydenhuollon yksiköissä. Ensiksi, sosiaalityöntekijällä ei ole terveydenhuollon asiakkaisiin kontrollisuhdetta. Asiakkaiden ei ole pakollista asioida sosiaalityöntekijän kanssa, jos eivät sitä itse halua eikä terveyssosiaalityöntekijä tee hallinnollisia viranhaltijapäätöksiä asiakkaan elämään liittyen. Kaikki potilaat eivät myöskään tiedä sosiaalityöntekijän palveluista ja asiakasohjaus muilta ammattilaisilta sosiaalityöntekijälle riippuu paljon paitsi lähettävän tahon sosiaalityön tietämyksestä myös siitä, miten ilmeisiä potilaan sosiaaliset ongelmat ovat tai kuinka aktiivisesti potilas itse tuo niitä esiin.

Kontrollisuhteen puuttuminen tekee asiakassuhteen sisällön ja keston ennakoimattomaksi. Osa asiakkaista käy sosiaalityöntekijän luona vain kerran, kun taas osan kanssa asiakassuhde voi jatkua pitkäänkin. Ensitapaamisella asiakassuhteen kestoa on usein mahdotonta arvioida. Siksi asiakastyön vaikutusarvioinnin lähtökohtana tulisi olla dokumentaatio siitä, miksi ja kenen aloitteesta asiakas tulee sosiaalityöntekijän vastaanotolle.

Pitkäkestoiset sosiaalityön asiakassuhteet mahdollistavat kuntoutujan elämää koskevien isojen ratkaisujen pitkäjänteisemmän pohjustamisen. Monilla vammapotilailla on elinikäinen seuranta terveydenhuollossa, minkä vuoksi tiedonkeruuseen ja kuntoutujakohtaisten tavoitteissa etenemisen arviointiin on olemassa jo ennalta määriteltyjä ajankohtia. Sosiaalityö voisi hyödyntää näitä ajankohtia asiakaskohtaisen tiedonkeruun ja arvioinnin toteutusta suunniteltaessa. Aineiston kertyessä yksittäiset asiakaskäynnit ja niiden koettu tai myöhemmin todennettu hyöty asiakkaan hyvinvoinnin näkökulmasta olisi erotettavissa pidempien sosiaalityön asiakassuhteiden piirteistä.

Toiseksi, sosiaalityötä tehdään osana moniammatillista kuntoutustiimiä, jolloin muiden ammattilaisten, kuten kuntoutusohjaajan, lääkärin, toimintaterapeutin, sairaanhoitajan ja fysioterapeutin tekemät arviot kuntoutujan toimintakyvystä ja tuen tarpeista vaikuttavat sosiaalityöntekijän valitsemiin työmenetelmiin sekä tuen tarpeiden selvittämisen järjestykseen ja intensiteettiin. Eri ammattilaisten asiakaskirjaukset ovat kuitenkin kirjavia ja monilta osin päällekkäisiä. Kaikki asiakasta koskevat kirjaukset eivät tule automaattisesti ammattilaisen näkymälle, vaan usein ne tulee osata hakea järjestelmästä. Eri ammattilaiset käyttävät keskenään eri näkymiä ja toiminnallisuuksia. Luontevin dokumentaatio asiakkaan hyvinvoinnin seurantaan myös sosiaalityössä olisikin henkilökohtainen kuntoutussuunnitelma, jota esimerkiksi lääkärit ja fysioterapeutit jo käyttävät tähän tarkoitukseen.

Sosiaalityön yksilökohtaisia tavoitteita voitaisiin johtaa asiakkaan kanssa yhdessä kuntoutussuunnitelmasta sekä asiakkaan omaan elämään liittyvien toiveiden ja odotusten pohjalta. Yksilökohtaisen seurannan voisi jakaa yksittäisten konkreettisten asioiden, kuten vammaispalveluiden saatavuuteen ja asiakkaan niistä kokemaan hyötyyn, ja toisaalta asiakastyytyväisyyteen suhteessa sosiaalityön tekemään panostukseen asiakkaan tilanteessa. Sosiaalityölle olisi luontevaa olla keskeisessä asemassa myös asiakkaan psyykkisen hyvinvoinnin seurannassa, sillä psykososiaalisen tuen tarjoaminen on yksi keskeinen osa terveyssosiaalityöntekijän työtä.

Kolmanneksi, sosiaalityön asiakaskunta on demografialtaan, sosiaalisen tuen ja palveluiden tarpeiltaan heterogeenistä, koska kuntoutujat tulevat sosiaalityön asiakkuuteen ensisijaisesti fyysisen terveydentilansa heikentymisen vuoksi. Asiakkaina voi yhtä hyvin olla hyvätuloinen, fyysistä vammaa lukuun ottamatta terve ja toimintakykyinen keski-ikäinen perheenisä kuin ikääntynyt, päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivä, taloudellisesti heikossa asemassa oleva yksinäinen, maahanmuuttajataustainen eläkeläinen.

Asiakkaiden heterogeenisyys ja työn moniammatillisuus alleviivaavat systeemisyyden edellytystä laadukkaan vaikutusarvioinnin perustana terveyssosiaalityössä. Systeemisyydellä tarkoitan sellaista arvioinnin lähestymistapaa, jossa keskeistä on muutoksen saavuttamisen arviointi asetetun tavoitteen suuntaisesti, ei niinkään se, millä yksittäisellä menetelmällä tai toimenpiteellä vaikutus on saatu aikaiseksi. Systeemisessä arviointiajattelussa toissijaista on myös se, minkä yksittäisen ammattiryhmän edustajan panos on ollut olennainen hyvinvointivaikutuksen aikaansaamisessa. Moniammatillisen työn perusta saattaa päinvastoin rapautua, jos kukin ammattiryhmä seuraa ja arvioi asiakkaan hyvinvoinnin etenemistä ja esteitä vain oman professionsa näkökulmasta.

Vaikuttavuuden arvioinnilla on merkitystä pohdittaessa sosiaalityön paikkaa ja toiminnan oikeutusta osana muuttuvia terveyden- ja sosiaalihuollon rakenteita. Terveyssosiaalityössä on usein kyse yksittäisen intervention sijasta vuorovaikutuksellisesta työstä, jonka vaikuttavuuden arvioimiseksi tarvitaan laajaa näkemystä prosesseista ja niiden mahdollisuuksista vaikutusten aikaansaamiseen. Toisaalta sama argumentti voidaan ulottaa kaikkeen muuhunkin ihmisperustaiseen työhön. Näenkin, ettei sosiaalityön tule torjua tai nostaa käsiään ylös vaikutusten arvioinnin edessä, vaan hakea asiassa oppia muilta sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilta ja yhdistää voimia hyvinvointivaikutusten esiin saamiseksi.